Réflexions sur l'aide au diagnostic médical

Dr Bernard CHASSAING

concepteur des logiciels AideDiag puis Le Sémiologiste et auteur de leur base de connaissances

 

Le diagnostic médical semble s'adapter difficilement aux contraintes de l'informatique, si l'on en juge par le tout petit nombre de programmes existant actuellement. Cela se comprend aisément car:

                - L'évocation d'un diagnostic fait intervenir non seulement des éléments objectifs, mais aussi des données subjectives, interprétatives et intuitives: la Médecine n'est-elle pas un peu un Art?

                - Il n'existe pas une seule forme d'une même maladie mais plusieurs, que nous appelons dans notre jargon médical “formes cliniques”.

Celles ci se rencontrent plus souvent parfois que la forme classique. Dans notre pratique quotidienne, nous sommes amenés à considérer plusieurs constats:

                - Il existe de nombreuses formes d'une même affection liées à son dégré de gravité et à son évolutivité. Certains signes peuvent apparaître secondairement ou tardivement.

                - Les signes principaux d'une maladie peuvent manquer sans que nous puissions rejeter la possibilité de cette affection.

                - Bien que les signes principaux de l'affection manquent, quelques signes secondaires doivent nous faire évoquer le diagnostic.

                - Un même signe se rencontre dans des affections différentes (par exemple, le  vomissement dans l'infarctus du myocarde, dans l'appendicite, dans les pneumopathies, les tumeurs cérébrales etc.). C'est l'important chapitre des diagnostics différentiels, évoqué dans chaque question traitant une maladie lors des études médicales. Tous ces problèmes se posent pour des maladies courantes de médecine générale mais aussi pour les centaines de maladies rares.Chacune de celles-ci ne se rencontre, par définition, qu'exceptionnellement, mais leur nombre est si important que le médecin est obligatoirement plusieurs fois confronté à ce type de diagnostic au cours de sa carrière.Pourquoi une aide au diagnostic médical?"Le diagnostic est l'identification d'une maladie par ses symptômes" (Dictionnaire Larousse). Ceux-ci ayant été analysés par l'interrogatoire et l'examen clinique, il ne reste plus au médecin qu'à puiser dans ses connaissances pour trouver la maladie en cause. Mais existe des difficultés au diagnostic médical qui peuvent être liées aux praticiens ou aux malades.


a) Pour les médecins : les possibilités de mémorisation sont inégales, les connaissances variables en fonction de l'ancienneté des études et d'un éventuel enseignement post-universitaire suivi. L'expérience, presque toujours favorable, peut entraîner une fausse certitude de déjà vu avec moins de rigueur dans l'interrogatoire ou l'examen. Tel médecin peut avoir ponctuellement fatigue ou souci diminuant ses capacités de concentration.
Le cerveau humain ne serait pas fait pour garder un trop grand nombre de données, présentes à l'esprit en même temps ; ce qui rend très difficile l'approche tenant compte de tous les signes présents (Théorie de la rationalité limitée de Hewel et Simon 1972.).
De nombreuses études sur le raisonnement médical montrent que, généralement, le médecin élabore un petit nombre d'hypothèses (quatre à six), très tôt en phase d'examen, sur un faible nombre de signes caractéristiques (un à deux), avec un bon degré de fiabilité.
Towward the simulation of clinical cognition, de Pauker, Gorry, Kassierer, Schwartz, American Journal of Medecine 1976).
Ce qui arrive aussi parfois, c'est que le cerveau engagé dans une direction, bloque, par un phénomène d'induction négative, les autres voies: le diagnostic positif erroné exclut le diagnostic différentiel qui paraît inutile ; cela peut même entraîner une hypothèse diagnostique élaborée avant la fin de l'examen, qui n'est plus systématique, mais orienté par la première "impression" ou "intuition".(Dr I. Rosner, Le Généraliste n=1163)


b) Pour les malades (ou les maladies) : leur expression peut-être trompeuse. Un signe peut bloquer la bonne voie diagnostique :
-lorsqu'il possède une forte sensibilité dans l'affection et qu'il est absent (ex: VS normale et Horton);
-ou au contraire lorsqu'il est présent alors qu'il est exceptionnel dans la maladie (ex: leucopénie et maladie de Still de l'adulte).

Intérêt d'une aide diagnostique informatisée :

Le Sémiologiste et son successeur AideDiag Expert est alors d'une aide précieuse. Il répond aux nombreuses difficultés diagnostiques évoquées grâce à son moteur d'inférence architecturé autour d'une importante base de connaissance référencée et la possibilité donnée aux médecins de décrire des signes ou associations de signes à l'aide d'opérateurs tels que OU, ET, Absent, Parasites.

Le moteur de déduction sait alors proposer des diagnostics possibles et classés par probabilité.

Le moteur d'induction est à même de proposer les signes manquants, et notamment les signes de réexamens, permettant d'affiner les hypothèses présentées.


" Les systèmes experts impliquent pour les médecins deux comportements différents :
-En phase d'exploitation, le médecin peut s'appuyer sur les déductions auxquelles le système expert est arrivé.
-En phase de révision, le médecin peut simuler des multitudes de symptômes et observer les déductions du système expert. Dans ce cas, le système expert permet au médecin pratiquant, non seulement de réviser ses connaissances, mais d'affiner son diagnostic " .Journal décision Informatique, 30/11/1987


 

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